Egzersizle İlişkili Karın Ağrısı (Stitch) Neden Olur?

Dalak Şişmesi mi Buna Sebep Olan?

Tıp fakültesinde okurken, bir hocamız “En hafif ağrı hangi ağrıdır?” diye sormuş, kendince doğru cevabı alamayınca da “başkasının ağrısıdır” diyerek sorusunu yanıtlamıştı. Bu yazımda başkalarının değil, biz sporcuların bir ağrısından bahsetmek istiyorum. Egzersiz ile ilişkili olan karın ağrısı. Bu ağrı nedir? Neden olur? Nasıl önlenebilir? Yazımda cevaplamaya çalışacağım.

Karın ağrısına dair literatür incelendiği zaman, milattan sonra ilk yüzyıldan başlayarak günümüze kadar birçok kaynakta yer bulduğunu söyleyebilmek mümkün. Tarihte Yaşlı Plinius (Pliny the Elder) olarak bilinen Gaius Plinius Secundus (MS. 23/24-79), doğa bilimci, filozof olarak tüm Avrupa kıtasını ve Britanya adalarını gezmiştir. Yazdığı on ciltlik eseri “Historia Naturalis” de özellikle at binicilerinde sık olduğunu belirttiği ve temelinde postür bozukluğunun olduğuna inandığı karın ağrılarından bahsetmektedir. Bugün için de binicilik sporunda bu tip ağrıların çok olduğunu bilmekteyiz. Shakespeare’in tek başına yazdığı son oyunu, “The Tempest” (Fırtına), şiddetli karın ağrılarından bahsederken çekilen ızdırap vurucu bir dille anlatılmaktadır. Günümüzde ise 1900’lerin ilk çeyreğinden bugüne, konu popülerliğini korumakta ve birçok bilimsel yayında bahsedilmektedir. 

Egzersize bağlı karın ağrısı, koşucularda, yüzücülerde, triatletlerde, aerobik sporcularında ve binicilik sporu yapanlarda daha sık gözlenen karın bölgesinde ve en sık sağ yanında şiddetli, keskin, batıcı, bazen omuz başına yayılan ve egzersizi sonlandırmayı gerektirecek şiddete ulaşabilen bir ağrı tipidir.

Konuyu hipotetik bir sporcu üzerinden anlatmak istiyorum. 20 yaşında bir triatlet olan hastamızın, 1,5-2 yıldır egzersiz sırasında sağ karın bölgesinde olan şiddetli karın ağrısı yakınması var. Yaklaşık 5 yıldır triatlon yapıyor ve zaman zaman çeşitli krampları olsa da bu şiddette bir ağrının görece yeni olduğunu belirtiyor. İlk başlangıç net olmasa da yeni aldığı bisikletin bunda etkisi olabileceğini düşünmüş ve bike-fit yaptırmış. Ancak yakınmaları devam etmiş. Yarışlarda ve antrenmanlarda yüzme ile başlayıp bisiklet ve koşu süresince de devam eden ağrıları olabiliyor. Bir yarışı da ağrı nedeniyle bırakmak zorunda kaldığını belirtiyor. Kalp hızının >170/dk olduğu egzersizlerde artan ağrısı, karnının sağ üst kısmında kaburgalarının altında batıcı ve şiddetli karakterde oluyormuş. Ağrının artması ile beraber bazen nefes alıp vermede bile zorluk yaşayabiliyormuş. 

965 atletin incelendiği bir çalışmada 6 spor dalında 1 yıl içerisinde %61 bireyde egzersizle ilişkili karın ağrısı raporlanmış. En sık yüzmede(%75) ve koşuda(%69) izlenirken, binicilik(%62), aerobik(%52), basketbol(%47) ve bisiklet sporunda(%32) da izlenmiş.  

Egzersiz ile ilişkili karın ağrısını etkileyen faktörler nelerdir?

    1. Yaş: Gençlerde daha sık gözlenirken, ilerleyen yaş ile beraber sıklığın azaldığı bilinmekte.

    2. Vücut kütle indeksi (VKİ): VKİ ile ağrının ortaya çıkış hızı ve sıklığı arasında ilişki saptanmamış. Obez olsun zayıf olsun, bireylerde fark bulunmamış.

    3. Cinsiyet: Kadın ve erkek cinsiyet arasında ağrı açısından sıklık ve şiddetinde fark yok.

    4. Antrenman durumu: Ağrının şiddeti ve görülme sıklığı sporcunun antrenman durumu ile ilişkili bulunmamıştır. Bu anlamda her düzeydeki atlet bu tip ağrılara duyarlıdır.

    5. Egzersiz tipi: Özellikle egzersiz sırasında gövdenin uzun pozisyonda kaldığı ve/veya gövde rotasyonunun olduğu egzersizlerde ağrı fazla izlenir. Bu anlamda koşu, yüzme ve triatlonda sık görülmesi beklenmektedir. Nabız değerlerinin egzersiz sırasında yüksek olması ise kolaylaştırıcı bir faktör gibi görülmemektedir. Bisiklet sporunda ağrı azken, daha düşük nabızda yapılan binicilik sporunda ağrının sık görülmesi buna örnek olarak verilebilir. Binicilik sporunda, ağrının fazla görülmesine neden olarak karın içerisindeki “organların çalkalanması veya sarsılması” olarak iddia edilmektedir. 

    6. Kolaylaştıran faktörler nelerdir?

        a. Egzersiz öncesi 3 saatte yemek yenmesi,

        b. Egzersiz öncesi hipertonik (sudan daha yoğun) sıvı içilmesi,

        c. Isınma yapmadan egzersize başlanması,

        d. Kötü vücut postürü, zayıf gövde (core) gücü,

        e. Soğuk havada yapılan egzersiz vb.

Egzersiz ile ilişkili karın ağrısının olası nedenleri nelerdir?

Ağrının nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa da konuyu açıklamaya çalışan teorileri burada listelemek istiyorum.

    1. Diyaframda oluşan iskemi veya oksijen eksikliği (düşük olasılıklı bir neden olarak düşünülmekte),

    2. Karındaki organları karın duvarına bağlayan bağların gerilmesi,

    3. Kas krampları,

    4. Karın boşluğunu saran periton zarının iritasyonu (tahrişi),

    5. Torasik faset sendromu,

    6. Median arkuat ligaman bası sendromu,

    7. Nörojenik yani sinir kökenli ağrılar olası nedenler içinde sayılabilir.

Ayırıcı tanıda neler düşünülmeli?

    1. Halk arasında “dalak şişmesi” olarak bilinen durum da sol üst kadran ağrılarında akla gelmelidir. Dalak kırmızı oksijeni dokulara taşıyan kan hücreleri, eritrositler için depo yeridir. Özellikle antrenman düzeyi düşük bireylerde yüksek şiddette yapılan egzersizlerde, dalak kasılarak eritrositleri dolaşıma verir. Buna bağlı olarak sol üst kadranda künt veya batıcı bir ağrı hissedilebilir. Antrenman şiddetini ayarlayarak bu ağrıdan korunabilir.

    Enfeksiyöz Mononükleoz (Ebstein Barr virüsüne bağlı ‘Öpücük Hastalığı’) gibi dalakta büyüme yapan hastalıklar ise dalakta şişme ve sol üst kadran ağrısı yapabilir. Ayrıca, orak hücre anemisi hastalığı olan bireylerde (Afrika kökenlilerde ve ülkemizde Çukurova bölgesinde yaygın olan bir hastalık) özellikle yüksek irtifa gibi yüksek fiziksel streslerde dalakta oksijen eksikliği ve infarkta (doku ölümüne) neden olabilir. Bunlara bağlı sol üst karın ağrısı duyulabilir.

    2. Kasıklara doğru vuran yan ağrılarında böbrek taşı vb. durumlar akla gelmeli.

    3. Kaburga altındaki şiddetli ağrılarda kaburgalardaki stress kırıkları da düşünülmelidir.

    4. Karın alt bölgesindeki ağrılar, bağırsak kanlanmasının bozulmasına bağlı iskemik ağrılar olabilir.

    5. Kronik kabızlık sendromu da egzersizle karında ağrıya neden olabilir.

    6. Karın içi organların yapışıklıkları, egzersiz ile şiddetli karın ağrıları yapabilir. Nadir olan ancak tedavide ameliyat ile rahatlamanın sağlandığı özel durumlardandır.

    7. Kronik safra kesesi enfeksiyonu (kolesistit), yine olası bir neden olarak akılda tutularak, devam eden gıda entoleransı ve sağ üst karın ağrısında tetkik edilmesi uygun olabilir.

Tedavi veya korunma önlemleri nelerdir?

    1. Torasik mobilizasyon ve manipülasyon,

    2. Yumuşak doku terapileri ve germeler (streching),

    3. Diyette yapılacak değişiklikler (egzersiz öncesi yemek ve hipertonik (sudan daha yoğun) içeceklerden uzak kalınması),

    4. Derin nefes alma, öne doğru eğilme ve geçmezse egzerisizi bırakarak ağrının geçmesini sağlamak,

    5. Bundan 2000 yıl kadar önce Roma’lı Yaşlı Pilinius’un da belirttiği kifotik, kamburu olan sporcuların vücut postürlerini düzeltmesinin de faydalı olduğunu biliyoruz. Yine gövde (core) gücünü arttıran egzersizler, ağrıların sıklık ve şiddetinin azalmasına yardımcı olabilir. 

Yazının bu son kısmında 20 yaşındaki triatlet hastamıza dönecek olursak, yapılan tetkik ve muayenelerde, kinetik zincir, torasik ve torakolomber eklem disfonksiyonu saptandı. İlgili alanları hedefleyen egzersiz terapileri, spinal manipülatif terapiler yapıldı. Gövde güç ve esnekliğinde artış hedeflendi. Ayrıca sporcuya egzersiz öncesi diyet önerilerinde bulunuldu. Tedavi ve önerilerden fayda gören sporcumuzda, ağrı sıklık ve şiddetinde belirgin azalma mevcut.

Tüm sporcu dostlarıma ağrısız, sızısız, sağlıklı günler diliyorum. Antrenman ve yarışların devam ettiği güzel günlerde görüşmek üzere.

Dr. Deniz AYTEKİN

Kardiyoloji Uzmanı (Tıp Doktoru)

Spor Fizyolojisi Doktoru (PhD)

@sporcukalpdoktoru

Referanslar:

    1. Chabert C., Hermand E., Hue O. (2019) Triathlon and Ultra-Endurance Events in Tropical Environments. In: Périard J., Racinais S. (eds) Heat Stress in Sport and Exercise. Springer, Cham

    2. Racinais, S., Alonso, J. M., Coutts, A. J., Flouris, A. D., Girard, O., González-Alonso, J., Hausswirth, C., Jay, O., Lee, J. K., Mitchell, N., Nassis, G. P., Nybo, L., Pluim, B. M., Roelands, B., Sawka, M. N., Wingo, J., & Périard, J. D. (2015). Consensus Recommendations on Training and Competing in the Heat. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 45(7), 925–938. https://doi.org/10.1007/s40279-015-0343-6

    3. Practical Recommendations For Endurance Cycling In Hot/Humid Environments– Written By Dave Nichols, Qatar, December 2016, Sports Medıcıne In Cyclıng

    4. Morton, D., & Callister, R. (2015). Exercise-related transient abdominal pain (ETAP). Sports medicine (Auckland, N.Z.), 45(1), 23–35. https://doi.org/10.1007/s40279-014-0245-z

    5. Morton, D. P., & Callister, R. (2002). Factors influencing exercise-related transient abdominal pain. Medicine and science in sports and exercise, 34(5), 745–749. https://doi.org/10.1097/00005768-200205000-00003

    6. Shephard R. J. (2016). Responses of the human spleen to exercise. Journal of sports sciences, 34(10), 929–936. https://doi.org/10.1080/02640414.2015.1078488

    7. Jahic, D., Kapur, E., Radjo, I., & Zerem, E. (2019). Changes in Splenic Volume After the Treadmill Exercise at Specific Workloads in Elite Long-Distance Runners and Recreational Runners. Medical archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina), 73(1), 32–34. https://doi.org/10.5455/medarh.2019.73.32-34

    8. Baković, D., Eterović, D., Saratlija‐Novaković, X., Palada, I., Valic, Z., Bilopavlović, N. and Dujić, X. (2005), EFFECT OF HUMAN SPLENIC CONTRACTION ON VARIATION IN CIRCULATING BLOOD CELL COUNTS. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 32: 944-951. doi:10.1111/j.1440-1681.2005.04289.x

    9. Muir B. (2009). Exercise related transient abdominal pain: a case report and review of the literature. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 53(4), 251–260.